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发热-是指机体在致热源的作用下或各种原因引起的体温调节中枢的功能障碍,体温升高超出正常范围(36-37℃,24h波动不超过1℃)。在大多数情况下,发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。按热度(腋下体温)可分为:①低热:37.4-38℃;②中度发热:38.1-39℃;③高热:39.1-41℃;④超高热:41℃以上。
发热的病因可分为感染性发热和非感染性发热,基本机制有三个方面
(1)体温调定点上升(如细菌、病毒感染等)
(2)体温调节中枢直接受损(如颅脑外伤、出血、炎症、中暑、中毒等)。
(3)产热过多(如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等)或散热减少(如广泛性皮
肤病、心力衰竭等)。前者为致热原所致,后两者为非致热原所致。
发热热型有:
(1)稽留热:体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平,达数天或数周。24h内体温波动范围不超过1℃。
(2)弛张热:体温常在39℃以上,波动幅度大,24h内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上。
(3)间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,间歇期可持续1天至数天,高热期与无热期反复交替出现。
(4)波状热:体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。
(5)回归热:体温急剧上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律交替一次。
Ⅰ.病史与伴随症状
发热病史要注意起病缓急、热型、热度、接触史,尤其要注意询问发热的伴随症状,常有助于确定病变部位。如发热伴鼻塞流涕、咽痛、咳嗽,一般情况良好者多为上呼吸道感染;若有胸痛、咯铁锈色痰和呼吸困难者,则为气管、支气管,肺部感染;伴头痛、呕吐、昏迷、惊厥、脑膜刺激征等则提示病变在中枢神经系统;伴腰肋部疼痛及尿路刺激征、脓尿、血尿者则多为泌尿系感染;倘关节红、肿热、癫症状老多考虑急性风湿热等结缔组织病:伴恶心呕吐、腹痛,腹泻者,则考虑急性消化道炎症;伴黄疸,右上腹痛应注意肝胆系统感染。
Ⅱ.体格检查
发热病人首先应进行全面的体格检查,重点查脉搏,呼吸是否与体温波动一致,皮肤,黏膜有无皮疹,出血点,肝;脾;淋巴结是否肿大,咽喉有无红肿,化脓,心,肺,腹部有无异常体征,肌肉关节有无红肿疼痛,活动受限等。长期不明原因的发热尤应注意隐蔽性病灶,,如肝脏、膈下、脊椎、盆腔、鼻窦、乳突等局部脓肿。肝脓肿是引起长期发热的常见病因,早期局部症状不明显。脊椎病变如结核或败血症后脊椎旁化脓性病灶在体检时易被忽略。此外,腹部与盆腔手术(包括引产)后发热可能由腹腔或盆腔内隐蔽的脓肿引起。
Ⅲ辅助检查-有目的针对性地选择检查项目
(1)血、尿、粪常规,如结果阳性常可提供重要的诊断线索。
(2)血沉、血清学检查,病理性血沉增快常见于各类炎症,结缔组织病、恶性肿瘤等;血清学检查对传染病所致的发热诊断有一定价值,如肥达反应、外斐试验,抗“O”试验,狼疮细胞的抗核抗体试验等对结缔组织疾病有诊断意义。
(3)血、尿、大便、分泌物或骨髓、脑脊液培养,
其阳性结果对病因有诊断意义。
(4)结合相应器官系统病变,可选择心电图、X线摄片或血管造影,B型超声波,CT、MRI等。
(5)必要时进行活体组织检查,及考虑手术探查。
(1)鉴别是感染性发热,还是非感染性发热
感染性发热是发热中最常见的,其中以细菌感染最多见。根据白细胞总数升高,白细胞分类以成熟中性粒细胞为主,伴核左移,常提示细菌性感染。某些感染如结核、伤寒、疟疾、病毒等,白细胞总数不升高,结合病史,临床症状,体征,选择相关实验室检查加以鉴别。
(2)感染性发热
①判断感染灶:发热伴咽痛、扁桃体肿大可能为急性化脓性扁桃体炎;发热、咳嗽,胸痛可能为肺炎;发热,右上腹痛,黄疸可能为结石性胆囊炎;发热、寒战,尿频尿急尿痛、腰痛可能为急性肾盂肾炎;发热、头痛,恶心呕吐、意识改变可能为中枢神经系统感染。
②查明病原体:根据可能的感染病灶,留取相关标本,行针对性检查。感染分局部感染和全身感染。局部感染如肺炎可查痰培养,急性肾盂肾炎可查中段尿培养,中枢神经系统感染可查脑脊液培养等。全身性感染如结核、伤寒、脓毒症等可行PPD试验,肥达反应,血培养明确病原体。
③非感染性发热:是否结缔组织病:非感染性发热常见疾病有SLE;类风湿性关节炎;风湿热等。选择性查ANA;抗ds-DNA抗体;CH50;C3;C4;RF;ASO等。
④是否肿瘤性发热:引起发热的实体瘤有肾癌、肝癌,肺癌等;血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴细胞白血病等。胸、腹部CT扫描及骨髓涂片、淋巴结活检有助于诊断。
⑤是否药物性发热:有用药史,各种检查未能明确发热病因,各种抗感染治疗无效,停用可疑药物后体温可逐渐降至正常。
发热伴呼吸困难。
发热伴惊厥、谵妄、昏迷。
发热伴休克。
发热伴DIC。
发热伴肝肾功能衰竭。
发热以病因治疗为主,在诊断未明时,原则上不用或慎用退热药物,以免干扰体温曲线,影响判断。如出现下列情况须作紧急降温处理:①体温过高(如39℃);②高热合并惊厥或谵妄;③高热伴休克或心功能不全;④高温中暑。
物理降温
一般可反复用冷毛巾湿敷额部,或用冰袋置于额、枕后、颈、腋和腹股沟处降湿,或用25%~50%酒精擦浴。对于高热患者尚可头置冰帽、冰水灌肠、冰盐水洗胃,使用降温毯,或将病人置于冰水浴盆或空调房内。
2.药物降温
视发热程度可采用口服或肌注解热镇痛药,如阿司匹林,对乙酰氨基酚等,注意用量,以免体温骤降和大汗淋漓,老年和体弱者尤应注意。对于高热伴惊厥、谵妄者尚可用冬眠疗法(氯丙嗪和异丙!各50mg,哌替啶mg加人5%葡萄糖注射液ml中静滴)。
3.中医药治疗
对症处理可选用温病三宝“安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹”、柴胡注射液、痰热清注射液、瓜霜退热灵等退热。如中药擦浴、中药灌肠、辨证使用中成药,针灸等特色疗法退热。另外,常根据不同疾病,参照有关章节辨证论治。
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