北京最佳白癜风医院 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html摘要
谵妄是重症患者脑功能障碍最常见的表现。在重症监护病房(ICU)中,谵妄持续时间是死亡率增加、住院时间延长、护理费用增加和获得性痴呆的独立预测因素。谵妄有许多神经递质/功能性和/或导致损伤的假设,而不是单一的机制。如果不使用经过验证的谵妄评估工具,谵妄可能会被误诊(诊断不足,但也可能被过度诊断和轻视),我们支持常规使用监测工具的建议。经过验证的ICU床边工具是CAM-ICU和ICDSC,它们都可以检测亚综合征谵妄。这两种工具在神经损伤患者中都有一些固有的局限性,但一旦原发损伤的后遗症进入新的损伤,它们仍能提供有关谵妄的宝贵信息。众所周知,抗精神病药和其他精神活性药物不能可靠地改善危重谵妄患者的大脑功能。ICU团队应系统地筛查易感和诱发因素。这些包括心脏/呼吸衰竭或败血症的恶化、代谢紊乱(低血糖、血钠障碍、尿毒症和氨血症)、接受精神药物,以及因长期制动而导致的感觉剥夺、未矫正的视力和听力缺陷、睡眠剥夺以及与亲人隔绝,这在COVID-19大流行期间很常见。ABCDEF(A2F)集束化策略是促进实施年ICU成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动和睡眠障碍(PADIS)指南的方法。在近家机构的25,多名患者中,A2F集束化已经以剂量反应方式(即更高的集束化依从性)显示,可提高生存率、住院时间、昏迷和谵妄持续时间、医疗成本,并减少ICU重返,进而出院到疗养院。
介绍
谵妄是ICU中器官功能障碍的一种普遍被忽视的表现。它通常不受监控,也不会在查房中讨论。这通常是因为ICU团队认为对谵妄无能为力,因为我们已经在治疗患者的主要疾病,或者因为镇静患者出现认知功能障碍似乎是合乎逻辑的。除此之外,似乎有一种感觉,即患者“需要”镇静剂,而且病得很重,无论如何都不能下床。一方面,镇静剂使机械通气成为可能,但另一方面它们有助于谵妄的发展。此外,时间和空间定向障碍通常被认为是镇静几天几夜的患者的常态,这些患者可能住在没有窗户或直接看到外面的ICU病房。这些因素导致人们对这种形式的脑功能障碍漠不关心,从而导致患者的痛苦延长直到ICU出院后的时间。它与更大的死亡风险有关,并给家庭和照顾者带来额外的负担。
目的
在这篇叙述性综述中,我们旨在描述可以减轻谵妄进程的诊断、预防和治疗措施的当前证据状态。作为ICU工作者,我们必须在危重患者的日常管理中考虑谵妄预防和治疗的重要性。随着患者敏锐度的提高和治疗复杂性的增加,我们必须找到避免过度镇静和长时间制动的方法,以帮助患者获得更完整的生存。
定义和流行
根据精神障碍的诊断和统计手册:DSM-5谵妄被定义为在短时间内发展的注意力障碍(最重要的强制性特征),与其他认知障碍相关,这些障碍不能用另一种预先存在的、既定的或发展中的神经认知障碍更好地解释,并且不会发生在觉醒水平严重降低的情况下,同时来自病史、体格检查或实验室检查结果的证据表明该障碍是另一种医疗状况、物质中毒或戒断的直接生理后果。如果缺乏一项或多项谵妄标准,则可以诊断为亚综合征谵妄,其处理方法与谵妄非常相似,但考虑几种鉴别诊断也很重要,例如酒精戒断综合征通常在众所周知的“震颤性谵妄”之前以幻觉和妄想开始,精神疾病患者停用抗精神病药物,与使用阿片类药物相关的孤立幻觉,以及作为ICU患者中常见的睡眠剥夺,并在实验中与没有认知功能障碍的孤立幻觉相关。
从历史上看,60-80%的机械通气患者和20-50%病情较轻的ICU患者出现谵妄。随着全球范围内验证诊断工具的使用增加,将这些工具翻译成30多种语言,并修改ICU的常规管理以减少过度镇静和制动的文化,许多ICU的谵妄率现在下降了约25%。事实上,一项纳入21个中心的大型前瞻性研究报告称谵妄患病率为48%,仅包括机械通气和休克患者,该人群使用相同方法在超过15年的时间里一直显示谵妄率约为75%。在ICU中,谵妄可能表现为活动过度(激动和不安)、活动减退(情绪平淡、冷漠、嗜睡、反应性下降)或混合活动过度/活动减退状态,患者在这些状态之间波动。低活动性谵妄是最难发现的。除非使用经过验证的筛查工具,否则可能会因临床表现被误解为疲劳或抑郁而错过检测。低活动性谵妄预示着更危险的结果。
此外,谵妄被归类为快速可逆的镇静相关谵妄。快速可逆的镇静相关谵妄被定义为在自发觉醒试验(SAT)期间停止镇静后2小时内接受镇静时出现的谵妄。名患者中有12%发现了快速可逆性谵妄,而这些患者中有75%有持续性谵妄(他们的谵妄在镇静中断后持续超过2小时)。因此,通过在SAT前后全天对谵妄进行连续评估来评估患者的精神状态,将给出患者精神状态的最佳画面。如果SAT后谵妄持续存在,或由于某些原因不能进行SAT,则应筛查和管理所有谵妄的诱发因素(镇痛镇静除外)。
一项平行设计的包含两个亚组的针对成人内科和外科ICU呼吸衰竭和/或休克患者的多中心、前瞻性队列研究(BRAIN-ICU),以及另一项在ICU幸存的退伍军人治疗(MIND-ICU)的研究,对谵妄临床表型的持续时间与重复性神经心理测量评分(RBANS)之间的关联进行了比较,RBANS评分是一种评估成人在危重病后3个月和12个月时的整体认知功能的工具。谵妄的临床表型被定义为缺氧、脓毒症、镇静相关或代谢性(肝功能障碍的肾脏)谵妄。镇静相关性谵妄是最常见的谵妄类型,研究期间有天(63%)中出现了谵妄(图1)。调整协变量后,与镇静剂相关的谵妄持续时间更长,预测12个月后RBANS整体认知评分更差(3天与0天的评分差异:-4.03,95%CI-7.80至-0.26)。较长时间的缺氧性谵妄(-3.76,95%CI-7.16至-0.37)、较长时间的脓毒性谵妄(-3.67-7·13至-0.22)和较长时间的未分类谵妄(-4.70,?7.16到?2.25),均可预测12个月时更差的认知功能。然而,代谢性谵妄的持续时间并不能预测12个月时更差的认知功能(1.14,-0.12–3.01)。
图1谵妄分类的患病率。每个绘图区域(在y轴上)显示根据研究日期(显示在x轴上)患有任何谵妄、单一谵妄分类医院参与研究的百分比。灰色阴影表示每个研究日谵妄的参与者的总体百分比。红线和阴影区域代表存在的谵妄表型数量,深红色代表存在更多谵妄分类。最亮的红色区域显示具有给定单一分类(H缺氧M代谢、Sed镇静、Sep脓毒症)的参与者百分比
“确认或排除谵妄:要诊断任何器官功能障碍,有必要确定这种功能障碍的事实、程度和原因。对于脑功能障碍,使用CAM-ICU或ICDSC主动筛查谵妄至关重要。在这种情况下,需要确定患者是否可以集中注意力并组织思想。可以使用注意力不集中的评估,例如在谈话过程中睡着或遗漏谈话的细节。然后让患者一只手举起两个手指,另一只手重复这个动作。不能执行这些简单的任务应高度怀疑谵妄。下一步是确定大脑功能障碍的原因。”谵妄检测
使用严格的心理测量评估,年ICU成人患者的疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动和睡眠障碍(PADIS)指南建议对成人ICU患者的谵妄进行常规监测,并使用ICU意识模糊评估方法(CAM-ICU)或重症监护谵妄筛查清单(ICDSC)。CAM-ICU最初在范德比尔特大学医学中心(美国)的内科或心脏ICU中对96名成年患者进行了验证。重症监护研究护士进行了项配对评估,并与使用精神疾病诊断和统计手册第四版标准的谵妄专家的评估进行了比较。与诊断谵妄的参考标准相比,两项研究中CAM-ICU的敏感性分别为%和93%,特异性分别为98%和%,并且具有较高的患者间信度(κ=0.96;95%CI,0.92–0.99)。CAM-ICU可在1分钟内完成,包括无法用语言交流的患者,目前已在儿科、急诊科和神经重症监护患者中进行了修改和验证,并已被翻译成30多种语言。CAM-ICU在测试性能时提供谵妄的结果。每班至少应进行一次,如果可能的话,每次发生意识变化时(例如,镇静停止前后)应立即评估。年发布的CAM-ICU的更新版本也使用严格和标准化的神经心理学评估并针对DSM-5的第五版进行了验证。ICDSC最初在加拿大魁北克省蒙特利尔的H?pitalMaisonneuve-Rosemont的93名患者中得到验证。将精神病学评估与ICU医生评估进行比较。使用受试者工作特征曲线(ROC)分析评估ICDSC的灵敏度和特异性。ROC曲线下面积为0.;ICDSC的预测灵敏度为99%,特异性为64%。ICDSC非常适合不善于交流的患者,包括在整个护理班次的常规床边护理期间获得的数据。CAM-ICU和ICDSC都可以识别患有亚综合征谵妄(即谵妄评估中有一些异常特征,但不符合谵妄诊断的所有标准)的患者。最近对使用CAM-ICU的ICU患者进行的系统回顾表明,综合敏感性为80%,特异性为96%,而ICDSC综合敏感性为74%,特异性为82%。然而,与研究人员相比,当由床边人员执行时,这两种工具的敏感性都会降低很多。这突出了教育的重要性。CAM-ICU和ICDSC这两个工具广泛用于世界各地的所有类型的重症监护环境(即内科、外科、神经科和心脏科)。
最后,有少量评估工具旨在量化谵妄的严重程度,谵妄与死亡率增加、护理院安置的可能性有关。虽然主要用于ICU人群的研究,谵妄严重程度评分已用于临床环境和ICU以外的研究。谵妄评定量表(DRS)、CAM-S和CAM-ICU-7是用于评定谵妄严重程度的三种工具。DRS专为研究而设计,而CAM-S已在普通医学和择期非心脏大手术患者中得到验证。CAM-ICU-7是改编自CAM-ICU的严重程度评分,是ICU谵妄严重程度评分,已在三个学术医疗中心的名成人内科、外科和ICU中得到验证。患者每天接受两次CAM-ICU和Richmond躁动镇静量表(RASS)评估。使用CAM-ICU和谵妄评定量表修订版(DRS-R)-98对患者进行评估。0-7分的7点量表来自对CAM-ICU和RASS评估的反应。使用CAM-ICU-7发现高内部一致性(Cronbach’salpha=0.85)和与DRS-R-98分数的良好相关性(相关系数=0.64)。CAM-ICU-7具有较高的院内死亡率比值(OR=1.47;95%CI=1.30–1.66)和较低的调整辅助因素后出院回家比值(OR=0.8;95%CI=0.72–0.9)。ICU住院时间的增加也与较高的CAM-ICU-7评分相关(p=0.)。需要使用该工具进行进一步研究,以确定它是否可用于将谵妄严重程度与谵妄的长期并发症相关联。此外,研究应将该工具与其他谵妄严重程度的测量方法进行比较,并在用于临床实践之前在各种危重患者人群中进行验证。
谵妄预测模型(PRE-DELIRIC)、谵妄早期预测模型(E-PRE-DELIRIC)和兰州模型是可以帮助临床医生预防或治疗谵妄的三种预测模型。PRE-DELIRIC包括10个预测因子[年龄、APACHEII评分、入院组(内科、外科、外伤、神经系统)、急诊入院、感染、昏迷、镇静、吗啡使用、尿素水平和代谢性酸中毒]、E-PRE-DELIRIC包括9个预测因素[年龄、认知障碍史、酗酒史、血尿素氮、入院组(内科、外科、外伤、神经系统)、急诊入院、平均动脉血压、使用皮质类固醇激素和呼吸衰竭],兰州模型包括11个预测因子(年龄、APACHEII评分、机械通气、急诊手术、昏迷、多发伤、代谢性酸中毒、高血压病史、谵妄病史、痴呆病史和使用右美托咪定)。一项针对名ICU患者的前瞻性观察研究在常规临床实践中验证了这些预测模型。PRE-DELIRIC显示受试者工作特征曲线的(AUROC)曲线下面积为0.79(95%CI,0.75-0.83),E-PRE-DELIRIC显示AUROC为0.72(95%CI,0.67-0.77),兰州模型显示的AUROC为0.77(95%CI,0.72-0.81)。然而,这些模型的输出通常不切合实际,临床医生的实时行动受到限制,特别是对ICU住院超过24小时的患者进行评估时。它们可用于临床试验注册前筛查高危谵妄患者,和/或比较这些患者的基线特征。
磁共振成像(MRI)在谵妄的评估和管理中的作用尚不清楚。MRI可以为中风或脓肿等结构性问题提供诊断信息并指导治疗。MRI还可以提供关于长期认知预后的信息。在患有术后谵妄的老年患者中,弥散成像显示术前深部和白质以及丘脑异常。接受MRI的8名患者的病例系列显示6名患者的白质高信号(WMH)和萎缩。在年轻患者中发现了较小的WMH。6名患者进行了3个月的神经心理学随访,结果显示记忆障碍、执行功能障碍和注意力障碍。MRI在标准谵妄治疗中没有明显的作用,因为扫描增加了患者的负担,使用了大量资源并且可能产生运动伪影。然而,在处理所有潜在原因后仍持续谵妄的情况下,MRI可用于寻找任何脑部CT无法看到的脑损伤(小面积缺血性中风、出血、脑炎等)。相比之下,MRI是用于研究谵妄的绝佳工具。
脑电图是评估谵妄的潜在有用工具。炎症介质穿过血脑屏障并增加血管通透性并导致EEG变化。一组未插管患者的前瞻性队列在EEG后1小时内使用3D-CAM进行了谵妄评估,与谵妄最密切相关的EEG发现是(比值比10.3,95%CI5.3-20.1)广泛的theta或delta减慢。谵妄严重程度的患病率与总体谵妄严重程度(R2=0.)以及CAM的个体特征相关。在调整谵妄的发生或严重程度后,脑电图减慢与住院时间延长、功能结果更差和死亡率增加有关。然而,需要进行更大规模的研究来证实这些发现。EEG还可用于消除可能与谵妄相关的非惊厥性癫痫发作,尤其是在ICU脓毒症患者中。
ICU谵妄和患者预后
“谵妄是脑功能障碍的一种表现:患者遭受器官功能障碍的时间越长,长期和不可逆转的损伤的机会就越大。这适用于谵妄作为急性脑功能障碍的标志物。”
住院患者的谵妄是死亡率、住院时间延长、后续住院期间及长期认知障碍、护理成本增加的较强独立预测因素。一项针对名成人内科和心脏ICU的前瞻性队列研究试图确定谵妄对死亡率和住院时间的影响。在ICU住院期间,名(81.7%)患者出现谵妄。在调整年龄、疾病严重程度、合并症、昏迷和镇静剂或镇痛剂的使用后,谵妄与较高的6个月死亡率(调整后的风险比[HR],3.2;95%置信区间[CI],1.4–7.7;p=0.)、更长的住院时间(调整后的HR,2.0;95%CI,1.4-3.0;p0.),以及更长的ICU后住院时间独立相关(调整后的HR,1.6;95%CI,1.2-2.3);p=0.)。其他研究评估了谵妄导致死亡的真正风险,专门评估谵妄发作前疾病的不同严重程度,证明谵妄与死亡率并非偶然相关。这项研究特别发现,在ICU谵妄超过2天的患者中,谵妄导致的死亡风险确实存在。这项研究揭示了关联和因果关系之间的差异。因果关系需要以下标准:关联强度、一致性、时间性、生物学梯度、合理性,最后是一项证明谵妄治疗可降低死亡率的实验。
此外,最近在名危重成人中评估了谵妄死亡的事件风险。发生谵妄和谵妄持续天数与死亡率没有显著相关性。昏迷天数和谵妄/昏迷天数都与死亡率显著相关。一项对名ICU患者的回顾性队列研究在调整协变量后评估了谵妄表型与90天死亡率之间的关联。只有混合性谵妄与90天死亡率相关[1.57(95%CI:1.51–2.14)],活动过度、活动减退或快速可逆性谵妄与90天死亡率无关。
一项大型、多中心、前瞻性观察性队列研究调查了ICU幸存者神经心理功能障碍的危险因素和发病率(BRAIN-ICU)的关系,纳入名成人内科ICU和外科ICU呼吸衰竭、心源性或感染性休克患者,对严重疾病后长期认知障碍的患病率进行了研究,26%的患者出院后3个月RBANS评分与阿尔茨海默病相似,40%的患者评分与中度创伤性脑损伤相似(图2)。有或没有合并症的年轻人和老年人都经历过这些损害,这些损害在12个月时仍然存在于这些个体的24%和34%中。对名接受麻醉暴露手术的患者进行的亚组分析发现,调整院内或基线协变量后,手术患者与未接受手术的患者在3个月和12个月时的。谵妄是该队列中认知障碍最强的独立预测因素。谵妄并不总是先于认知障碍出现,迄今为止还没有随机临床试验证明通过治疗谵妄可以改善长期认知障碍。
图2危重病幸存者的整体认知评分
谵妄的成本也很高。在BRAIN-ICU研究的亚组分析中,由于ICU谵妄资源利用率较高,患者水平30天累积成本为17,美元(95%置信区间,11,-23,美元)。如果不是因为一些患者与谵妄相关的早期死亡率导致护理成本降低美元(95%置信区间,-美元),这一成本可能会更高。假设每年住院的老年患者中有20%发生谵妄,那么与谵妄相关的1年直接医疗费用预计在至亿美元之间。
ICU谵妄的预防和管理
“没有单一的药物可以预防谵妄:没有单一的药物可以预防谵妄形式的脑功能障碍。有必要积极监测谵妄,并
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