病例回顾
患者男性,82岁,体重58kg,身高cm。主诉便秘20余年,伴腹部不适3月余入院。入院后受凉,间断出现发热,体温波动于36.0℃-40.5℃之间,伴有周身乏力,恶心、呕吐(胃内容物),食欲差等症状,血常规:白细胞计数17.34*/L,淋巴细胞百分率7.4%,中性粒细胞百分率87.5%,单核细胞绝对值0.84*/L,中性粒细胞绝对值15.16*/L;C反应蛋白.51mg/L;降钙素原测定0.5ng/ml;血培养:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌。入院后给予头孢曲松1gqd,患者仍高热,请求临床药师会诊。接到会诊时,患者已使用头孢曲松4天,白细胞计数12.53*/L,中性粒细胞百分率90.2%,中性粒细胞绝对值11.29*/L,CRP.64mg/L,PCT10.09ng/ml,效果不佳。结合患者个体情况、临床症状和培养结果,会诊建议将抗菌药物方案调整为头孢他啶1gq12h联合阿米卡星0.4gq12h,方案使用三天后,CRP降至39.9mg/L,PCT1.14ng/ml,白细胞计数14.46*/L,中性粒细胞百分率82.2%,中性粒细胞绝对值11.89*/L,加用磷霉素氨丁三醇散3g温水冲服qd,三药联用后三天,PCT降至正常,三药联用后7天,白细胞、中性粒细胞百分率、中性粒细胞绝对值降至正常,体温仍有波动,三药联用11天后,体温恢复正常且稳定,血培养阴性,患者好转出院。
讨论
铜绿假单胞菌是一种革兰氏阴性杆菌,在自然界广泛分布,可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到,还可污染医疗器械甚至消毒液,从而导致医源性感染,具有易定植、易变异和多耐药的特点。对碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌可推荐:多粘菌素+头孢他啶/阿维巴坦;多粘菌素+β-内酰胺类或环丙沙星或磷霉素或碳青霉烯类;β-内酰胺类+氨基糖苷类或磷霉素;氨基糖苷类+环丙沙星或左氧氟沙星。制定抗菌药物方案考虑:①该患者高龄,细菌药敏结果对多种药物敏感;②依据患者血象、体温等感染指标及既往用药史,建议头孢他啶联合阿米卡星治疗。两药联合使用3天后,加用磷霉素,并维持三药联合使用14天左右后,患者各项指标趋于正常,治疗有效。
参考文献
[1]中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(年版)[J].中华血液学杂志,,41(12):-.
[2]铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,37(01):9-15.
撰稿/任超审稿/杨奇
责编/拓小瑞
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